При этом виде патологического процесса гинекологический массаж
технически считается наиболее трудным; иногда он бывает недостаточно
эффективным, и тогда требуется хирургическое лечение. Однако в
клинической практике в большинстве случаев встречается слабовыраженная
фиксация матки, при которой гинекологический массаж является весьма
эффективным методом лечения.
При субмобильной матке, а также в тех случаях, когда при первом сеансе
массажа выведение матки не удается совершить или требуется закрепить
приданное матке правильное положение, можно использовать
коленно-локтевое (a la vache) положение больной, при котором во
влагалище вводят створчатое зеркало и тем достигается поступление туда
воздуха, что приводит к снижению внутрибрюшного давления, а это
способствует перемещению матки из полости малого таза в большой. Если
матка не смещается, то можно пальцем, введенным во влагалище в том же
положении больной, отвести шейку матки кзади, к крестцу. Мы прибегаем к
данным методам в некоторых случаях и считаем их использование
целесообразным. После массажа, проведенного по поводу retroversio,
необходимо уложить больную на 20-30 мин на кушетку животом вниз, можно
придать ей положение a la vache в целях restitutio ad integrum.
Выведение матки из retroversio достигается несколькими приемами.
Первый прием. Оба пальца внутренней руки вводят глубоко в задний свод,
стараясь через него достигнуть задней поверхности матки. Тело матки
приподымается и отодвигается к брюшной стенке, несколько в сторону от
средней линии для того, чтобы обойти мыс сбоку. В это время наружная
рука осторожными движениями через брюшную стенку достигает дна матки
(рис. 14). Для того чтобы наружная рука лучше укрепилась в области дна и
задней поверхности матки, пальцы внутренней руки переводятся из заднего
свода в передний и надавливают на влагалищную часть шейки матки,
отодвигая ее кзади, в крестцовую впадину. Если матка плотная и не
находится в резком перегибе кзади (hyperretroflexio), то обычно этим
приемом тело матки довольно легко отклоняется вперед, а наружная рука,
продолжая надавливать на заднюю стенку матки, устанавливает ее в
правильное положение .
Самым трудным в этом приеме является перемещение наружной руки на
заднюю поверхность матки, т. е. захватывание ее наружной рукой. Следует
обратить внимание на одну небольшую, но существенную деталь. Поднимая
матку кпереди кверху пальцами внутренней руки, необходимо дно матки
расположить сбоку от мыса, что достигается также некоторым смещением
влагалищной части шейки матки в сторону средней линии. В данном случае
наружной руке легче подойти сбоку от мыса и, захватив дно матки,
сместить ее в сторону от него. При этом может быть даже торзио матки по
ее длиннику.
Второй прием. Если не удается вывести матку из retroversio первым
приемом, можно использовать второй ручной прием по Отту. Пальцы
внутренней руки вводятся в боковой свод (в левый, если внутренняя рука
правая), пальцы наружной руки стараются проникнуть к телу матки также
слева. Охватив матку, сдавливаем ткани обеими руками сбоку от нее так,
чтобы тело не проскользнуло между пальцами. Постепенно тело матки
переводим в правое, боковое положение; не подымая матки, смещаем ее по
горизонтальной линии (определяем горизонтальную линию в положении
женщины стоя) из бокового положения кпереди и возвращаем к средней
линии. Дно матки, перемещаясь вперед справа от мыса, описывает дугу
около 180°. Затем шейку матки отодвигаем кзади, а наружной рукой
придвигаем дно матки к лону и брюшной стенке. Тем самым
восстанавливается нормальное положение матки.
В ряде случаев можно использовать вначале вспомогательный прием, которым
достигается некоторая мобилизация фиксированной матки. Для этого
внутренняя рука захватывает влагалищную часть шейки матки со стороны
заднего, а иногда и бокового свода. Наружной же рукой стараемся
захватить верхнюю часть тела матки, насколько возможно (достаточно
только удерживать матку). Захватив таким образом матку обеими руками,
смещаем ее к центру, а затем в стороны, вправо и влево. Приподняв матку,
следует удерживать ее в течение 10-15 с, затем опустить; повторить
данное движение 5-8 раз. Во время этого движения происходит натягивание
и расслабление связок и матка становится более подвижной. Для выведения
ее в правильное положение можно использовать один из вышеуказанных
приемов.
После некоторой мобилизации матки применяют описанный В. С. Груздевым
(1922) прием: внутренняя рука через задний свод приподнимает тело матки
и оттягивает кпереди, наружная рука, совершая пилообразные движения
вправо и влево, стремится проникнуть между телом матки и крестцом; после
того как сойдутся пальцы внутренней и наружной рук, внутренняя рука
перемещается в передний свод и оттесняет шейку матки кзади, а наружная
рука наклоняет тело матки кпереди.
В тех случаях, когда силы, прилагаемой через влагалище, недостаточно для
ликвидации ретроверсии матки, используется следующий прием: для поднятия
тела матки указательный палец вводится в прямую кишку, а большой - во
влагалище; при этом промежность (septum retrovaginalae) захватывается
этими пальцами. Надавливая указательным пальцем на тело, а большим - на
влагалищную часть шейки матки, матку приподнимают вперед и вверх, а
наружная рука заканчивает ее выведение и придает правильное положение.
Технически этот прием довольно труден и удается в основном при низком
расположении матки и невысокой податливости промежности.
Все описанные приемы, по существу, направлены только на восстановление
нормального положения матки. После этого в зависимости от показаний
следует провести дальнейший гинекологический массаж тела матки,
связочного аппарата, целенаправленно используя те или иные его этапы.
Однако сеанс может быть законченным и после некоторого выведения матки
из retroversio, особенно если имеются выраженные сращения, обусловившие
ее значительную неподвижность. В подобных случаях исправление
патологического положения матки осуществляется на протяжении нескольких
сеансов гинекологического массажа, но только после придания матке
правильного положения.
Когда гинекологический массаж проводится по поводу retroversio uteri, в
конце сеанса обязательно следует с помощью наружной руки оттеснить тело
матки за симфиз, а внутренней рукой, производя давление на переднюю
поверхность влагалищной части шейки матки, оттеснить матку кзади.
Репозиция матки, производимая при этом приеме, осуществляется на всех
сеансах массажа. После массажа женщина должна лежать не менее 10-12 мин
на животе. Нужно рекомендовать таким больным для закрепления результатов
массажа лежать на животе несколько раз в день (10-15 мин) в течение 1-2
месяцев, а в ночное время спать на животе. Восстановлению правильного
положения матки способствуют легкие гимнастические упражнения, придание
туловищу положения a la vache, частое опорожнение мочевого пузыря (через
2-3 ч), нормальная регулярная функция кишечника.
Одним из радикальных лечебных средств является использование
пессарий. Пессарии временно заменяют утраченную функцию
мышечно-связочного аппарата, от которого зависит правильное положение
шейки (кзади) и тела матки (кпереди). После проведенного массажа, когда
удалось придать матке правильное положение, следует надеть пессарий на
шейку матки таким образом, чтобы он опирался на боковые части тазового
дна, а верхняя часть кольца создавала умеренное напряжение заднего свода
(рис. 17). Пессарий должен соответствовать размерам шейки матки и
влагалища и одеваться так, чтобы не слишком сдавливал ткани и в то же
время достаточно хорошо удерживался во влагалище, фиксируя матку в
переднем положении. Продолжительность пребывания пессария во влагалище
не должна превышать 2-3 дней, после чего пессарий следует извлечь,
произвести спринцевание, а затем после легкого массажа одеть вновь.
Общая продолжительность ношения пессария зависит от эффективности
проводимого массажа и состояния тканей и в среднем составляет 1,5-2
месяца.
